Maggio 17, 2020

Coronavirus fase 2. Nuove regole per una chirurgia sicura

(A cura del prof. Paolo Innocenti)

La pandemia Coronavirus- Covid 19 si è abbattuta improvvisa, violenta e tragica anche sul nostro Paese provocando migliaia di morti e sconvolgendo la vita, l’economia e l’organizzazione della Nazione.

Si è trattato di un cataclisma che ha coinvolto inevitabilmente anche l’attività chirurgica degli ospedali italiani.

Nelle aree del Paese maggiormente colpite, a partire da fine febbraio molti reparti chirurgici o parte di essi nel giro di poche ore sono stati trasformati in reparti di ricovero per pazienti contagiati; il personale infermieristico dei reparti chirurgici è stato trasferito a supporto dei reparti Covid (medicine, pneumologie, malattie infettive); numerosi chirurghi sono stati mandati a fare turni di lavoro nei reparti medici.

Sono stati bloccati i ricoveri ordinari, i day hospital, la week surgery, gli ambulatori, la diagnostica agli esterni, i servizi di pre-ospedalizzazione e tutta la chirurgia di elezione.

Come da linee guida, sono stati permessi solo gli interventi di emergenza e la chirurgia elettiva per casi oncologici non differibili. Anche i chirurghi hanno pagato un prezzo elevato col 13% di contagiati e 6 deceduti.

L’attività delle sale operatorie è stata ridotta di oltre l’80%

Oltre a questo molte persone hanno avuto timore di contagiarsi in ospedale e pur con patologie importanti o urgenti hanno preferito rimanere a casa. I cardiologi segnalano che per mancato accesso alle cure, la mortalità per infarto è triplicata durante l’emergenza.

Sempre per la paura del contagio gli accessi ai Pronto Soccorso in molti ospedali anche di grandi città si sono ridotti anche del 70%. Azzerati i codici bianchi.

Riprende l’attività chirurgica

La fase acuta della pandemia (la cosiddetta fase 1) sembra essere alle nostre spalle in gran parte d’Italia mentre si va aprendo una nuova fase (la fase 2), che rappresenta un piccolo passo avanti verso una difficile normalizzazione.

I chirurghi si ritrovano con un forte arretrato di interventi per patologie benigne e anche tumori che non si sono potuti operare per il blocco delle attività. E’ quindi prevedibile l’allungamento delle liste di attesa che comporterà inevitabili ritardi.

Ma soprattutto sono prevedibili peggioramenti di molti pazienti anche con patologie benigne, legati al rinvio degli interventi.

E’ importante secondo quanto viene affermato dal Tavolo Tecnico sulla Chirurgia del Gruppo Intersocietario elaborare nuovi criteri di priorità per i pazienti oncologici che tengano conto:

Della gravità della malattia neoplastica e delle chances di sopravvivenza.
Del rischio evolutivo della malattia non neoplastica, in caso di rinuncia alla terapia operatoria.
Del rischio perioperatorio vs disponibilità di posti letto con intensità assistenziale appropriata (Level II – Level III)
Del rischio di contrarre infezione da Covid-19 durante il ricovero sulla base delle stratificazioni per classi di rischio perioperatorio ora disponibili

In Fase 2 l’indicazione chirurgica sarà estesa ai pazienti in Classe A e Classe B.

La ripresa dovrà essere graduale e dovrà tenere in considerazione le profonde modificazioni indotte dalla pandemia nelle varie realtà sanitarie ognuna delle quali ha storia e compiti differenti.

Il Ministero indica la necessità di due percorsi separati, uno dedicato ai pazienti Covid positivi ed uno per i Covid negativi.

Alcuni ospedali saranno dedicati solo ai pazienti Covid positivi oppure nello stesso ospedale ci saranno percorsi e aree di ricovero separate per le due tipologie di pazienti.

In alcuni ospedali è prevista un’area “grigia” per pazienti in cui sussistono dubbi sul loro possibile contagio e il cui stato COVID è in corso di definizione.

Sicurezza del paziente

Il paziente che dovrà essere operato in elezione verrà contattato telefonicamente per sapere se ha sintomi (febbre, tosse secca, espettorazione di muco denso, difficoltà respiratoria, dolori articolari, mal di testa, brividi, diarrea) che possono far pensare ad una infezione in atto oppure se ha avuto contatti con pazienti positivi.

In fase di pre-ricovero verrà misurata la temperatura corporea, eseguito il tampone naso-faringeo (in alcune Regioni con incidenza medio-elevata di Covid viene ripetuto una seconda volta a distanza di alcuni giorni), Rx torace o eventuale TC torace o ecografia torace. Come noto il coronavirus è diffuso anche tra la popolazione asintomatica.

Se il tampone risulterà negativo, si procederà al ricovero e all’intervento.

Se positivo, verrà rivalutata l’indicazione all’intervento che sarà eventualmente rinviato oppure il paziente sarà operato in sale operatorie dedicate oppure sarà trasferito in reparti od ospedali Covid.

La conoscenza dello stato infettivo è estremamente importante per due motivi:

per proteggere il personale medico e infermieristico
per proteggere il paziente stesso: è noto infatti che i pazienti Covid positivi se operati hanno una percentuale di complicanze e mortalità più elevata dei pazienti negativi

I pazienti verranno forniti di mascherina e guanti da indossare durante il ricovero.

Dopo l’intervento l’operato rimarrà in stanze con letti distanziati per avere spazi vitali più ampi oppure, ove possibile, in stanze singole.

I parenti non potranno entrare, salvo casi eccezionali, a far visita ai ricoverati. Se lo faranno dovranno indossare la mascherina e avranno a disposizione gel igienizzanti. Il principio è quello di non far circolare troppe persone all’interno degli ospedali. Nelle sale di attesa vale il principio del distanziamento sociale.

Sicurezza del personale sanitario

E’ previsto un monitoraggio dei sanitari e di tutto il personale con cui il paziente anche in assenza di sintomatologia possa venire a contatto, a cadenza fissa con tamponi o altra metodologia di screening di documentata affidabilità.

Sicurezza delle sale operatorie

I bisturi elettrici e tutti gli strumenti ad energia comunemente usati negli interventi di chirurgia tradizionale o mininvasiva (laparoscopica o robotica) producono fumi che si diffondono nell’ambiente e che potrebbero contenere particelle virali. Per tale motivo verrà posta grande attenzione alla aspirazione sicura dei fumi, gas e goccioline ed evitare l’effetto aerosol. Viene anche consigliato l’utilizzo degli strumenti ad energia ai minimi livelli di potenza ed il mantenimento del pneumoperitoneo (con Co2 in addome per effettuare la laparoscopia) al più basso livello utile a condurre l’intervento in sicurezza.

Il personale andrà adeguatamente protetto durante l’accesso alle vie aeree.

Importante nella sala operatoria il numero dei ricambi d’aria, la ventilazione ambientale, la pressione negativa oltre ad adeguate centrali di sterilizzazione, in ottemperanza delle direttive dell’Organizzazione Mondiale della Sanità.

Sono auspicabili gli approcci chirurgici mini-invasivi (laparoscopici/robotici/endovascolari), tecniche anestesiologiche multimodali etc. che favoriscono un recupero postoperatorio più veloce ed una minore degenza ospedaliera.

Per chi vuole approfondire

Tavolo tecnico sulla chirurgia – Gruppo Intersocietario

Le attività chirurgiche in era COVID (leggi documento)

Italian Network for Safety in Healthcare

Raccomandazioni per la sicurezza dei pazienti durante l’emergenza Covid 19

https://www.insafetyhealthcare.it/wp-content/uploads/2020/05/raccomandazioni_ita_LONG-1.pdf

Surgery in COVID-19 patients: operational directives

http://www.siaarti.it/SiteAssets/News/COVID19%20-%20documenti%20SIAARTI/Surgery%20in%20COVID-19%20patients%20-%20Coccolini%20et%20al.pdf

SICE – Società Italiana di Chirurgia Endoscopica

Guida in tema di Chirurgia durante la pandemia COVID-19

https://siceitalia.com/guida-in-tema-di-chirurgia-durante-la-pandemia-covid-19/

SIAARTI – Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione Terapia Intensiva