Diverticolite del colon. Quando operare.

(a cura del prof. Paolo Innocenti)

I diverticoli sono delle erniazioni della mucosa attraverso un punto debole della parete dell’intestino. Possono formarsi ovunque nel colon ma sono più frequenti nella sua parte sinistra, il sigma.

La semplice presenza di diverticoli, chiamata diverticolosi o malattia diverticolare, è più frequente in individui che seguono una dieta di tipo occidentale.  (fig. 1-2-3)

Per diverticolite acuta si intende un ampio spettro di condizioni patologiche caratterizzate da infiammazione, ognuna delle quali richiede un trattamento selettivo. Non è ancora chiarita la causa che provoca la infiammazione dei diverticoli. Sono ipotizzati fattori traumatici (da impatto delle feci nel diverticolo) o ischemici.

Come si manifesta la diverticolite

La diverticolite si presenta con dolore di intensità variabile sia spontaneo che alla palpazione, nel basso addome a sinistra. Spesso è presente distensione addominale, nausea ed alterazioni della canalizzazione intestinale. Ci sono segni di infiammazione generalizzata con febbre, globuli bianchi elevati ed aumento della PCR (proteina C reattiva). C’è chi la descrive come una “appendicite a sinistra”. Dopo qualche giorno di antibiotici, infusione di liquidi, riposo e digiuno, i sintomi scompaiono ed il paziente torna il più delle volte alla normalità.

Il quadro clinico appena descritto è frequente ma la diverticolite ha anche altre modalità di presentazione.

Il diverticolo può perforarsi nel peritoneo ed allora il quadro sarà severo e si manifesterà con una peritonite piuttosto che con una infiammazione localizzata come nel caso precedente. Oppure si potrà palesare con un blocco intestinale, con una fistola con la vescica, con perdita di sangue nelle feci oppure con una microperforazione con ascesso.

Soprattutto nell’anziano il dolore può risultare ridotto o assente e i sintomi più sfumati rispetto al giovane o all’adulto. Questo rende la diagnosi più difficile.

Tra gli esami radiologici da eseguire il più importante è la TC addome.

Quando operare la diverticolite

La scelta di operare una diverticolite del colon presenta sempre qualche difficoltà ad eccezione della perforazione con peritonite e segni di sepsi: in questo caso non ci sono dubbi che l’intervento debba essere effettuato immediatamente se si vuole salvare la vita del paziente.

Negli altri casi è opportuno fare riferimento a numerose linee guida internazionali (leggi l’articolo) per consigliare al malato terapie che sono cambiate negli ultimi anni.

Un caso frequente è quello relativo a pazienti che abbiano avuto un episodio di diverticolite acuta non complicata risoltosi con terapia medica. Dopo il primo attacco non viene proposto l’intervento chirurgico.

Il paziente però viene avvertito che c’è un’alta probabilità che l’episodio si ripeta e in caso di recidiva è opportuno poi effettuare l’intervento.

La regola che fino a pochi anni fa veniva seguita era quella di operare dopo due episodi di diverticolite non complicata o dopo un episodio nei pazienti giovani. Il razionale era legato alla possibilità che episodi successivi fossero inevitabili e più gravi.  Negli ultimi anni la scoperta che la diverticolite non è una malattia progressiva e che gli episodi ricorrono nel 20-30% dei casi ha portato ad ipotizzare approcci medici e chirurgici meno aggressivi. (leggi l’articolo)

Tuttavia va detto che ci sono alcune scelte su cui non c’è completo accordo nella comunità medica soprattutto là dove manca una robusta evidenza scientifica. In questi casi è il singolo chirurgo che secondo la propria esperienza deve proporre terapie adatte allo stato clinico del paziente e attuarle previo consenso informato.

Per i casi con diverticolite complicata da ascessi che non si siano risolti con gli antibiotici è possibile proporre un drenaggio dell’ascesso mediante puntura diretta o nei casi più complessi con aspirazione e lavaggio per via laparoscopica. In caso di insuccesso e soprattutto se le condizioni del paziente non migliorano, è indicato l’intervento di resezione colica.

Nei casi di fistola colo-vescicale (comunicazione tra intestino e vescica) o di occlusione intestinale va sempre proposto l’intervento chirurgico.

Come operare la diverticolite

L’Intervento laparoscopico è preferibile a quello tradizionale anche se risulta più indaginoso per le aderenze e l’infiammazione cronica che altera l’anatomia. Consiste nella asportazione della parte sinistra del colon che contiene i diverticoli e nella immediata ricostruzione della continuità intestinale (leggi l’articolo). La deviazione dell’intestino con creazione di uno stoma sulla parete addominale è il più delle volte praticata in caso di peritonite.