Colecistite acuta nell’anziano: nuove linee guida

(A cura del Prof. Paolo Innocenti)

Sono state pubblicate di recente (marzo 2019) le nuove linee guida sulla colecistite acuta nell’anziano (vedi articolo) da parte di due importanti società scientifiche: la Società Italiana di Chirurgia Geriatrica (SICG) e la World Society of Emergency Surgery (WSES).

La calcolosi della colecisti è una patologia molto diffusa che colpisce 20 milioni di individui negli USA. In Europa l’incidenza è del 18.8% nelle donne e del 9.5% negli uomini e la sua prevalenza aumenta con l’età.  La colecistite acuta è la più comune complicazione della calcolosi della colecisti e dato che il numero degli anziani è in aumento, ci si aspetta che aumentino anche i casi di tale patologia.

 

E’ dunque opportuno avere linee guida per meglio orientare il percorso diagnostico e quello terapeutico. L’anziano o il molto anziano presenta alcune caratteristiche che rendono più ardue le decisioni. I sintomi possono essere sfumati o presentarsi in sedi atipiche, sono presenti altre patologie, vi è una più frequente evoluzione verso forme severe come la colecistite gangrenosa. Vi è anche la “fragilità” dell’anziano che condiziona le scelte da parte del medico.

La diagnosi non risulta agevole ed è necessario analizzare con meticolosità i sintomi, i segni, gli esami di laboratorio e quelli radiologici. L’ecografia è la prima indagine utilizzata. L’accuratezza diagnostica della TC è scarsa mentre quella della Risonanza può essere paragonata a quella dell’ecografia.

La terapia consigliata ove possibile è la colecistectomia laparoscopica precoce in quanto l’età di per sé non rappresenta una controindicazione all’intervento chirurgico anche se è necessario un bilancio dei pro e dei contro. Vanno infatti considerate le condizioni generali, la presenza di altre malattie ed il rischio anestesiologico. Tuttavia non operare l’anziano al primo ricovero e preferire solo la terapia antibiotica, aumenta il rischio di una successiva riaccensione della malattia e delle sue temibili complicazioni rendendo così più pericoloso l’intervento eseguito tardivamente.

Qualora il rischio operatorio sia troppo elevato si può optare per terapie non chirurgiche come il drenaggio esterno della bile (colecistostomia transepatica percutanea) che si può eseguire in anestesia locale. Tuttavia l’utilità di questa terapia non è dimostrata pienamente e spesso l’effetto è temporaneo.

Per quanto riguarda gli antibiotici questi possono non essere usati dopo l’intervento se questo ha rimosso completamente i foci di infezione. In caso contrario è opportuno usare antibiotici a largo spettro anche se è consigliato sempre una terapia mirata dopo antibiogramma perché l’anziano è portatore di ceppi batterici resistenti presenti spesso nei reparti di geriatria o nelle case di riposo.

In conclusione gli autori di questo significativo studio rilevano che sono necessari ulteriori ricerche per ottenere maggiori certezze sulla definizione di fragilità dell’anziano e sugli indici prognostici da mettere in relazione alla colecistite acuta. Alcuni studi che vengono citati infatti non sono efficaci dal punto di vista statistico e in alcuni altri non vengono analizzati i pazienti anziani. Per tale motivo alcune linee guida sono talora estrapolate da quelle che fanno riferimento ai pazienti più giovani.

Spesso dunque alcune decisioni su come fare diagnosi e terapia nell’anziano con colecistite acuta, sono lasciate unicamente all’esperienza dei medici che hanno in cura questi pazienti perché su alcuni aspetti mancano ancora linee guida definitive.