Aderenze postoperatorie: sono sempre innocue?

(A cura del Prof. Paolo Innocenti)

Durante un intervento chirurgico sull’addome si raccolgono coaguli ematici sulla membrana del peritoneo oppure si creano piccole lesioni negli organi che vengono operati e quelli vicini, indotte anche dalla sola manipolazione.

Tali danni vengono riparati dall’organismo mediante produzione di fibrina, sostanza alla base dei processi di riparazione dei tessuti. Si formano così nella quasi totalità degli operati (fino al 90% dei casi) cicatrici interne costituite da tessuto fibroso che vanno a connettere parti anatomiche normalmente separate, per es. intestino con intestino o intestino con parete addominali: da qui il termine “aderenze”.

Meno frequenti sono le aderenze provocate da importanti infiammazioni degli organi addominali, da traumi o infezioni intra-peritoneali.  Gli interventi laparoscopici provocano meno aderenze di quelli tradizionali.

Il più delle volte le aderenze restano clinicamente silenti per anni: chi ne è portatore non sa di averle perché non provocano sintomi. A volte però determinano quadri clinici importanti quali il dolore addominale cronico, l’infertilità femminile secondaria e l’occlusione intestinale che spesso si manifestano a distanza di molti anni dal primo intervento: per tale motivo non è agevole metterli in relazione con possibili aderenze.

Il dolore addominale cronico rappresenta una sfida per i medici: i pazienti possono sottoporsi a numerosi esami senza che si riesca ad identificare la causa del dolore. Stanno aumentando le evidenze che avvalorano l’ipotesi di un legame fra aderenze e il dolore addominale. L’analisi di numerosi studi ha evidenziato che oltre il 40% dei pazienti con dolore addominale o pelvico cronico presentano aderenze, mentre altri dati indicano che nelle donne, oltre all’endometriosi, la malattia da aderenze pelviche dovuta a pregressi interventi ginecologici, rappresenta la causa più comune di dolore pelvico.

L’infertilità femminile secondaria è talvolta causata da aderenze post-operatorie che colpiscono fino al 60-90% delle donne sottoposte a chirurgia ginecologica maggiore e sono responsabili di circa il 40% dei casi d’infertilità. Tali aderenze alterano i normali rapporti anatomici tra ovaio e tuba prevenendo la captazione ed il trasporto dell’ovocita. La lisi delle aderenze, in donne sterili in seguito a laparotomia, determina un aumento del tasso di gravidanza di oltre il 50%.

La occlusione dell’intestino tenue è una temibile complicanza delle aderenze. Queste ultime possono creare degli inginocchiamenti dell’intestino e rallentare, ostacolare o addirittura bloccare il passaggio del contenuto intestinale.

È ormai accertato che chi ha subito interventi chirurgici con apertura della cavità peritoneale ha un rischio elevato di ostruzione dell’intestino tenue (SBO – Small Bowel Obstruction) secondaria alla formazione di aderenze.

Il trattamento dell’occlusione intestinale da aderenze può essere medico o chirurgico (leggi l’approfondimento). Inizialmente è conservativo (a meno che non ci siano segni di addome acuto).  In una elevata percentuale dei casi (70-80%) la sola terapia medica (digiuno, sondino naso-gastrico, fleboclisi ecc.) riesce a risolvere il blocco intestinale senza intervento. Tale terapia fu proposta per la prima volta nel 1928 quando la mortalità per occlusione intestinale era elevatissima (45% dei casi) dal prof. Owen Wangensteen direttore del Dipartimento di Chirurgia dell’Università del Minnesota (USA) e dopo un secolo risulta essere ancora efficace.  Il problema è che non sempre i quadri clinici sono ben evidenti e facilmente diagnosticabili (leggi l’approfondimento). Per questo motivo è bene esaminare attentamente il paziente ed eseguire indagini diagnostiche che possano accertare la presenza di patologie che impongano di trasferire subito il paziente in sala operatoria.

Quando oltre al dolore addominale è presente vomito, peristalsi ridotta o assente, alvo chiuso a feci e gas, vanno eseguite più indagini strumentali: radiografia diretta dell’addome, ecografia e TC addominale.

Il trattamento chirurgico, che trova la sua indicazione nel mancato miglioramento del quadro clinico dopo trattamento conservativo, consiste principalmente nella “lisi delle aderenze”

(le aderenze vengono sezionate e interrotte ed in tale maniera si elimina il blocco intestinale). L’intervento in alcuni casi è insidioso e talvolta difficile perché predispone a lesioni dell’intestino tenue che possono richiedere una resezione intestinale. In questi casi è indispensabile la presenza di un chirurgo esperto.

In conclusione…. le aderenze sono spesso innocue, ma non sempre….