Appendicite acuta: solo antibiotici?

(A cura del Prof. Paolo Innocenti)

A fine ottocento l’intervento di appendicectomia comincia ad essere effettuato finalmente con successo ed in maniera sistematica. Tra i pionieri sono da menzionare Reginald Fitz (Boston 1886) e Charles Mc Burney (New York 1889) già allievo di Theodor Billroth a Vienna.
L’ipotesi allora più accreditata era che il processo infiammatorio della appendicite progredisse inevitabilmente verso la gangrena e la perforazione. Per tale motivo la appendicectomia eseguita con tempestività rappresentava l’unica scelta terapeutica e per oltre un secolo questa opzione è stata considerata il pilastro del trattamento della appendicite acuta.

Tuttavia alcuni studi su cadaveri hanno dimostrato che in numerosi soggetti che avevano subìto diversi attacchi di appendicite e non erano stati operati, l’appendice non mostrava più segni di infiammazione per effetto di una guarigione spontanea. Questo era dunque in contrasto con l’ipotesi della progressione inevitabile verso la gangrena e la perforazione.

Oltre a ciò l’intervento di appendicectomia (come tutti gli interventi chirurgici) non è senza rischi: nella letteratura scientifica vengono segnalate percentuali variabili di complicazioni post operatorie (ridotte con l’avvento dell’appendicectomia laparoscopica) anche a distanza di anni che vanno dall’ernia della cicatrice chirurgica (laparocele), alla infezione del sito chirurgico, alla occlusione intestinale da aderenze o anche a complicazioni più severe.

Per tale motivo nella comunità scientifica è iniziato un dibattito che dura ormai da alcuni decenni se sia il caso di operare solo casi selezionati di appendicite acuta senza complicazioni o se addirittura l’intervento possa essere sostituito dalla sola terapia antibiotica.

A tale proposito nel 2015 viene pubblicato su JAMA (leggi l’articolo) un editoriale dal titolo significativo “Trattare l’appendicite senza chirurgia” che cerca di fare una sintesi delle varie posizioni presenti nella comunità chirurgica internazionale.
Partendo dal fatto che oggi lo studio dei pazienti con indagini radiologiche come la TC fornisce maggiori elementi utili per la diagnosi e che disponiamo di antibiotici a largo spettro efficaci nel limitare l’infiammazione acuta (anche se non va dimenticato che gli antibiotici possono creare pericolose resistenze batteriche o l’instaurarsi di temibili infezioni da Clostridium Difficile) l’editorialista afferma che l’intervento di appendicectomia non è da proporre in tutti i casi di appendicite acuta.

Di recente invece viene pubblicato un altro lavoro scientifico (leggi l’articolo) che analizza ben 58.329 pazienti affetti da appendicite acuta. I chirurghi autori dello studio asseriscono che il trattamento con antibiotici è associato ad una più alta percentuale di ascessi, di nuovi ricoveri e di maggiori costi. La conclusione è che il trattamento non chirurgico per la appendicite acuta non può essere la terapia di prima linea per tutti i pazienti con appendicite non complicata.
Poi si deve sapere che nelle linee guida delle principali Società Scientifiche internazionali l’intervento chirurgico nella appendicite rappresenta l’opzione principale.

In conclusione: il dibattito è acceso, i pareri sono talvolta divergenti e le ricerche continuano…